Le partage des connaissances au service des patients chroniques

Pouvez-vous nous décrire votre métier ?

Antonio : En tant qu'infirmier, j'évalue les aspects fonctionnels et psychosociaux des patients. Mon évaluation vise à comprendre d'un point de vue clinique quels sont les problèmes qui l'affectent, mais aussi le contexte dans lequel le patient évolue, qui est l'aidant qui le suit et qu'elle est son agence de santé référente; c’est elle que je contacterai pour partager le plan de soins individuel qui, si nécessaire, fera intervenir d'autres professionnels de santé spécialisés. Cette collaboration pluridisciplinaire commence dès le début, ce qui est très important car les premiers soins sont une phase déterminante, que ce soit à domicile ou à l'hôpital. J'évalue aussi les besoins de l'aidant: a-t-il besoin d’une formation ? Faut-il réaménager le domicile ? Une fois le plan de soins individuel défini, je visite le patient selon le calendrier établi, en réévaluant constamment son état de santé. De ces comptes rendus périodiques peut émerger la nécessité de faire appel à d'autres professionnels spécialisés tels que des kinésithérapeutes, des nutritionnistes. Dans ce cas, je les implique dans le protocole de soins. Après chaque visite, les informations sont partagées avec tous les professionnels de santé intervenant pour le patient .

Laurenţiu : Je suis kinésithérapeuthe et dès qu’un nouveau patient m’est confié, je me rends à son domicile pour me présenter. Sur la base du plan de soins individuel, j'évalue son degré d’autonomie  et je débute la kinésithérapie afin d'améliorer son autonomie à domicile ou du moins la maintenir, semaine après semaine. Quelques mois plus tard, je procède à une évaluation dans laquelle j’indique si les objectifs ont été pleinement atteints, partiellement ou s'ils n'ont pas été atteints. Dans les deux derniers cas, je conseille au patient de poursuivre son accompagnement. Dans le cas de patients complexes, il y a une collaboration entre différents professionnels de la santé : c'est un véritable travail d'équipe, dès le début !

Qui sont vos patients et comment les prenez-vous en charge à leur domicile ?

Antonio : Généralement, nous suivons les patients atteints de maladies chroniques dès leur sortie de l'hôpital. Il s'agit de patients qui après avoir surmonté la phase aiguë de leur maladie, grâce aux soins hospitaliers, ont besoin d'une période supplémentaire de soins à domicile . Cela signifie que plusieurs professionnels de santé peuvent intervenir successivement et que la coordination de leurs actions est essentielle pour assurer une prise en charge optimale.

Laurenţiu : Le spectre des pathologies est large et chaque patient est différent : j'ai des patients qui ont entre 20 et 101 ans, avec du diabète, des troubles neurologiques, une perte de capacité cognitive... Il ne s'agit pas seulement d'un traitement médicamenteux, mais d'une approche multidisciplinaire et personnalisée qui mobilise tout un écosystème, des médecins aux accompagnants. Nous partageons le même objectif : améliorer l'autonomie des patients. De fait, notre collaboration est fondamentale. Nous sommes tous les pièces d'un même puzzle. A l'hôpital ou à son domicile, le patient est au centre de notre attention.

Antonio: Chez Medicasa, nous disposons d'un dossier médical informatisé qui simplifie le suivi de la santé du patient et la communication entre toutes les parties prenantes. Chacun connaît le plan de soins individuel mis en place et tous les ajustements consignés. De cette façon, chaque personne au chevet du patient est au fait de son état de santé afin d'assurer son suivi de la façon la plus appropriée.

Quels bénéfices en tirent les patients?

Antonio : Les patients se sentent soutenus, rassurés car pris en charge par une équipe qui partage ses informations et travaille de concert. Ils sont impliqués dans leur prise en charge et il en va de même pour les soignants et les familles qui sont soutenus dans la gestion de la maladie.

Laurenţiu : Ils savent et constatent que nous faisons tout ce qui est en notre pouvoir pour améliorer leur qualité de vie, les soutenir dans leur adhésion au traitement. Un objectif qui ne peut être atteint qu'avec la collaboration de toutes les personnes impliquées dans cet écosystème dont le patient est le centre et en même temps l'acteur principal.